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王玉东教授:从“坎儿井”到腹腔镜根治性子宫切除术(LRH)

网络 2020-02-22

转眼又是年底了。如周伯所言:旧历的年底毕竟最像年底。

北方的春节是忙年,南方的春节是偷闲。可是一旦得闲,就忍不住回想妇科肿瘤这一年:

1、宫颈癌的腹腔镜下广泛子宫切除术(LRH)该怎么做?

2、宫颈癌化疗是否应该与手术、放疗同列?

3、卵巢癌靶向药物逐渐上市,部分进入医保,其适应症还在扩大,究竟其效果如何?拭目以待!

4、复发卵巢癌该再次手术,还是化疗?

5、ecDNA:肿瘤最强的癌基因竟然不在染色体上面?!那么该如何看待肿瘤的基因(靶向)治疗?

2、3、4问题似乎可以归一:取决于化疗药物的进展。奥拉帕利,尼拉帕利,PD-1拮抗剂……纷纷登台,期待。

昨晚美梦:化疗药物搞定妇科三大肿瘤(内膜癌、卵巢癌、宫颈癌),肿瘤手术歇菜了。美梦刚醒来,团队的短信提醒我,节后的手术已经排好了。不过,要相信:万一不小心美梦成真了呢?第5条也提醒我们,对于肿瘤编辑基因或基因敲除等要小心,首先要明确癌基因在哪里。

回到第1个问题:新英格兰2篇paper让中国妇瘤科医生争议了一年多,欲罢不能。

腹腔镜下广泛子宫切除(LRH)的红旗到底能打多久?

不可否认,LRH在我国目前已呈燎原之势——前辈们打下了广泛、深厚的腔镜基础(在此向前辈们致敬)。许多部门微创手术占比90%以上,以致部分后来者都是先学会腔镜手术,却不会开腹及阴式手术。

LRH的真实世界研究(RWS)究竟是啥情况呢?RWS的目的不是为了得出一个结果,更重要的是寻找其中的原因。

LRH(Laparoscopic radical hysterectony)= Laparoscopy(腔镜)+ Surgeon(手术团队)

腔镜如同是汽车。开桑塔纳,与宝马和保时捷还是有区别的。许多单位腔镜设备的清晰度、分辨率还需要提高。

1978年,美国妇科腔镜协会主席来我院指导手术,这可能是我国最早的妇科腔镜手术了。真正体现了我院创始人、国家名誉主席宋庆龄先生提倡的“实验性、示范性…”的办院方针。

然而,当时只是诊断性腹腔镜。

此后,妇科手术腔镜日新月异:

从一般腹腔镜到高清腹腔镜,

4K腹腔镜在视野上相当震撼(宽银幕效果),但是分辨率仍需要提高。

3D腹腔镜对于老司机而言,基本可以与达芬奇机器人相媲美。

值得一提的是,达芬奇单孔腹腔镜将是质的飞跃,其“肘”、“腕”关节360°旋转将其优势发挥得淋漓尽致。

尽管好司机开啥车都能跑,可好车配好司机那就是一路欢跑。

手术者咋能忽略呢?!!!(此处敲黑板三下)

开车与开刀相似,有天生禀赋就高的,与出身无关(不唯学历、课题、论文);不过,多数是后天修炼,如郎院士所总结的case by case。

何为CASE?

Concept (理念)

Anatomy (解剖)

Skill (技能)

Emergency (应急)

术者的技能及应急能力,离不开对解剖的正确理解。(理念)

二军大解剖中心一匾高悬:没有解剖就没有医学。(恩格斯)

针灸不明经络,开口动手就错。

手术要明解剖!尤其是surgical anatomy。

局部解剖(桥下流水)只是为手术者奠定理论基础,在手术过程中形成的应用/手术解剖才能指导手术,然后形成理念,然后指导手术,然后……如此反复,修正解剖理念(向真实的解剖靠拢),提高技能,提高应急应变能力。

故,有人问:应该由谁来教解剖,surgeon or anatomist?

答:surgeon。

当然,surgeon也要不断接受anatomist的教育。

再通俗一点说,surgical anatomy面对的是活体,是变化的。做子宫切除时,开腹手术(向上提子宫)与阴式手术(向下牵拉子宫),“桥下流水”是改变的。

再回到广泛子宫切除术。该术历来被称为教学规范的手术,既然规范,就是套路。

做手术是要讲套路的;做广泛子宫切除术,一定要做成套路。

间隙解剖是surgeon绕不过的手术界面(入路),无论直肠全系膜切除术(TME),还是子宫全系膜切除术(total mesometrial resection,TMMR),都是体现这一理念。

surgeon应该经常到解剖学老师这里回炉,反馈和争鸣。

这些年,妇产科相关解剖主要聚焦在盆底与盆腹腔肿瘤。

Petros整体理论将解剖与功能捆在一起,以期从理论上解释其手术方式。对盆底基本统一的观点是三水平理论:

上(I)——吊

中(II)——包

下(III)——托

有争议是好事情,比如,主韧带是韧带吗?

“吊”的锚着点(偏向骨质),与“包”、“托”的韧带(或植入网片)强度,哪个更重要?

妇科肿瘤解剖是永恒的话题。

然而,我们所说的冈林间隙,the fourth space,腋窝间隙(axillary space),都是surgeon提出来的,命名有些混乱,尚未得到解剖学老师的认可。其本质是在术中,按照特定的手术入路,才会develop出来的解剖。

In other words,面对人体时,我们要知道其组成和结构(系统解剖、局部解剖),还想知道其结构的来源和变异(发生解剖、胚胎解剖)、结构的功能(生理解剖、运动解剖),以及surgeon最想知道如何便捷、有效地将结构拆分(surgical anatomy)。所以,解剖学会理事长周老师说:解剖学老师是考古者,手术医生是盗墓者。

话题再回到腔广术的套路上

1、我们强调切除韧带的长度,就是重视韧带周围间隙的分离。

肠外科腹腔镜手术的发展,提出直肠侧韧带和Denonvilliers筋膜,是为了develop直肠阴道间隙、直肠侧间隙,这有利于妇瘤科医生对子宫骶韧带和主韧带后方的游离。

2、膀胱子宫韧带的解剖是关键(重复三遍)!!!

其目的是游离输尿管,将主韧带前方彻底游离。

其结构是二层四个间隙(浅层:腋窝间隙、第四间隙;深层:膀胱侧间隙、阴道旁间隙)。

其理念是将输尿管隧道(tunnel)看成输尿管间隙(space)。

其关键的第一步是腋窝间隙(axillary space)。

其手法是“打坎儿井”。

其好处是减少出血、整块切除,便于推广(套路)。

膀胱子宫韧带深层:阴道旁间隙深深深几何?可以一直切到肛提肌上方。如此,手术范围相当于广泛子宫+子宫全系膜切除术。如此,小便大便都将困难。

3、怀疑举宫杯压迫肿瘤进入脉管?

那么就用新式无杯举宫器;或者凝切圆韧带,略略略推膀胱后,用纱布垫上的蓝色带子捆扎子宫下段,左右前后上提,甚是方便。

4、担心宫颈癌瘤灶(尤其是局部晚期)掉到盆腔?

那么就做一个阴道袖套,阴式取出子宫。

5、NSRH

在develop冈林间隙后,可以看到神经。然而,在穿过子宫动脉(膀胱子宫韧带区域)后,很难辨认神经。神经在眼中,在心里?分离并保留神经后,是否会影响手术的整块切除?

6、保留子宫的RH?

把握客观指征,了解主观需求。(强烈的愿望)

保留子宫动脉是有意义的。(敲黑板三下)

7、宫旁广泛切除术

如同拔萝卜,没有(地面上的)萝卜缨,难度略有增加。

8、放疗后子宫切除

放疗不能搞定所有局部晚期宫颈癌,放疗未控后再切子宫是有难度的。尽量避免。

9、宫颈癌的化疗?

化疗药物总是不断给人新的希望。

In a word,做一台标准的广泛子宫切除术,是良心活,要讲原则。无瘤原则是一种态度,一套习惯,一位肿瘤外科医生的品质。

最后,还是要强调:技巧不是目的,技巧只是手段;一台完美的手术,决策可能更为重要。手术间隙,喝一口坎儿井牌矿泉水,请三思而行。



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